Fundación iSYS
El simposio de San Antonio es considerado el congreso mundial sobre el cáncer
de mama. Se presentan los avances más recientes y las noticias más prometedoras. Escuchar las revisiones hechas por expertos o conocer los resultados de los estudios más esperados son el motivo por el que miles de oncólogos y diferentes especialistas que tratan las pacientes de cáncer de mama nos reunimos en San Antonio. Por primera vez en 43 años, el simposio tuvo que ser virtual. Expertos, especialistas y pacientes hablaron y escucharon desde su casa. Se vieron niños, perros, jardines… otra forma distinta a como es habitual.
Hacemos un pequeño resumen de las principales aportaciones del SABCS (San Antonio Breast Cancer Symposium).
TUMORES LUMINALES / HORMONOSENSIBLES
Estudio MonarchE
Uno de los resultados más esperados eran los del estudio monarchE, un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo era mejorar el número de pacientes curadas de cáncer de mama con receptores de hormonas positivos y HER2 negativo, añadiendo un nuevo fármaco, el abemaciclib, al tratamiento de quimioterapia y hormonoterapia. El abemaciclib, al igual que el ribociclib o el palbociclib (inhibidores del crecimiento tumoral a través de bloquear una molécula llamada CDK), mejora la supervivencia global de pacientes con metástasis. Sin embargo, en este estudio como en otros anteriores, el fármaco se administra en pacientes con tumores localizados, curable, pero con alto riesgo de recidiva debido a la mayor afectación ganglionar o a otros factores biológicos de mayor riesgo del tumor, como poseer un alto índice de proliferación tumoral. Abemaciclib se administró de forma oral durante 2 años en más de 5000 pacientes tras finalizar la quimioterapia y la radioterapia adyuvante, y al mismo tiempo que el tratamiento hormonal. El nuevo fármaco consiguió una reducción relativa del riesgo de recidiva de aproximadamente el 30%, con una mejoría absoluta de casi el 3% de pacientes sin recidiva a los 2 años de la intervención quirúrgica. Un número importante de pacientes, más del 60%, tuvieron que suspender transitoriamente el tratamiento por efectos secundarios, sobre todo diarrea y neutropenia. Hasta un 28% de las pacientes tratadas con hormonoterapia y abemaciclib suspendieron el tratamiento definitivamente, aunque también lo hicieron un 15% de las que solo recibieron hormonoterapia.
Estudio PENELOPE-B
También se presentó otro estudio, el estudio PENELOPE-B, llevado a cabo en pacientes con tumores hormonosensibles, también conocidos como luminales. Los resultados de este estudio fueron negativos. Consistía en añadir tratamiento con palbociclib (otro inhibidor de CDK) al tratamiento normal que reciben pacientes con alto riesgo y mala respuesta a la quimioterapia previa a la cirugía. No se demostró una mejora en la posibilidad de vivir sin recaída de la enfermedad. Diferencias entre las características de las pacientes, en el diseño de los estudios o incluso entre los fármacos pueden explicar los diferentes resultados sin que conozcamos por completo la razón.
Estudio RxPONDER
El estudio RxPONDER debía aclarar si las pacientes con tumores con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, con un tumor menos agresivo pero con afectación ganglionar de bajo volumen (1 a 3 ganglios positivos), debían o no recibir siempre quimioterapia. La agresividad biológica del tumor se midió con una plataforma genética que evalúa la expresión de 21 genes tumorales. Esto permite dividir a las pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto. Entre las pacientes sin afectación ganglionar, el beneficio de la quimioterapia parecía verse solo en pacientes de menos de 50 años con riesgo intermedio/bajo, mientras que las mayores de 50 años solo se beneficiaban si presentaban un alto riesgo. Más de 5000 pacientes fueron incluidas en el estudio. Los resultados indicaron un cierto beneficio de la quimioterapia en estas pacientes de bajo riesgo biológico con ganglios positivos, pero se repiten los resultados de los estudios realizados en ganglios negativos: las diferencias más importantes las vemos en las pacientes premenopáusicas, con una diferencia del 5,2% de recidivas a los 5 años a favor de las pacientes tratadas con quimioterapia. No se vieron diferencias en las pacientes postmenopáusicas. La edad de las pacientes y el riesgo del cáncer cuando se evalúa la expresión de los genes es esencial para valorar el beneficio de la quimioterapia.
El Dr. Aleix Prat, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínic de Barcelona, presentó los resultados de un interesante análisis de 3 de los ensayos clínicos en los que se utilizó ribociclib en pacientes con cáncer de mama metastásico. El mayor beneficio de ribociclib es para las pacientes con tumores del subtipo intrínseco de cáncer de mama HER2-enriched seguidas de las pacientes con tumores luminal B. Quizás la proporción de diferentes subtipos de tumores podría explicar que algunos estudios con inhibidores de CDKs consigan su objetivo y otros no. También el hecho de que por supuesto son fármacos similares pero no iguales.
Se presentaron también ensayos clínicos con inhibidores de CDKS en estadios iniciales. CORALLEEN, el ensayo del grupo SOLTI fue uno de ellos. En este estudio se comparaba la eficacia de quimioterapia frente a letrozole + palbociclib en el contexto.
TUMORES HER2+
Respecto a los tumores HER2+, uno de los estudios más esperados era HER2CLIMB. En este ensayo a pacientes con tumores avanzados que han recibido varias líneas de tratamiento se les propone un tratamiento estándar con capecitabina más trastuzumab, con o sin tucatinib, un nuevo inhibidor tirosin-kinasa altamente selectivo de HER2. El resultado es positivo con una discreta pero clara y significativa ventaja a favor del grupo de pacientes que reciben tucatinib, incluso considerando que muchas pacientes ya habían recibido mucho tratamiento y que incluso presentaban metástasis cerebrales ya tratadas y estables. Ahora ya están en marcha estudios que evaluarán el fármaco en líneas más precoces de la enfermedad metastásica y también en tumores localizados.
Siguiendo con las pacientes con tumores HER2+ el estudio SOPHIA valida el uso de margituzumab en pacientes con tumores avanzados HER2+ siendo más eficaz que trastuzumab en pacientes portadoras de una variante del gen CD16A que aumenta la eficacia del nuevo fármaco.
También se presentó el estudio DESTINY-Breast01 que evaluaba la eficacia de trastuzumab deruxtecan, un nuevo anticuerpo monocloral conjugado dirigido contra HER2 llevando una pequeña pero importante carga de quimioterapia contra las células tumorales, en pacientes ya tratadas previamente para enfermedad metastásica. El estudio mostró una alta probabilidad de conseguir una importante y duradera respuesta en las pacientes tratadas. El efecto secundario más preocupante es la posibilidad de enfermedad intersticial pulmonar fatal en un 2,2% de pacientes que está controlada muy de cerca en los estudios actualmente en marcha.
En resumen, existe un número importante de fármacos eficaces en pacientes con tumores HER2+ avanzados que esperemos lleguen pronto a pacientes con tumores localizados donde la enfermedad es curable.
TUMORES TRIPLE NEGATIVO
El estudio KEYNOTE-355 en tumores triple negativo presentó los resultados del uso de pembrolizumab, un fármaco del grupo de la inmunoterapia, en pacientes con metástasis. Pembrolizumab fue combinado con quimioterapia y comparado con la administración de solo quimioterapia en pacientes que recibían la primera línea de tratamiento para enfermedad metastásica. Aquellas pacientes que presentan tumores PD-L1 positivo, es decir, que presentan linfocitos infiltrando el tumor, obtienen un significativo beneficio del uso simultáneo de pembrolizumab y quimioterapia. Este fármaco ya ha sido aprobado en EEUU pero no aún en nuestro país.
CARCINOMA IN SITU O INTRADUCTAL
Ya por último se revisaron estudios sobre el controvertido tratamiento sistémico del carcinoma in situ. ¿Vale la pena o no tomar tratamiento para una enfermedad de tan buen pronóstico? Un estudio, el IBIS-II CDIS, que empezó hace 20 años y que incluyó casi 3000 pacientes, comparaba anastrozole (un inhibidor de la aromatasa) frente a tamoxifeno a dosis completas de 20mg/d. Los dos tratamientos fueron similares pero con efectos secundarios diferentes: más pacientes presentaron cáncer de endometrio y ovario en el grupo de tamoxifen y más fracturas y fenómenos tromboembólicos entre las pacientes tratadas con anastrozole. Sin embargo, estudios posteriores publicados apuntan a que probablemente el tratamiento con un mejor balance de ventajas versus riesgo es tamoxifen a dosis bajas de 5mg/d durante 3 años (DeCensi y cols).
Interesante un estudio que evalúa un programa centrado el Mindfullness y la Educación Terapéutica frente a no realizar ninguna de las dos prácticas en pacientes jóvenes. Ambos programas son útiles para reducir la depresión y la ansiedad, y otros síntomas frecuentes entre las supervivientes de cáncer de mama.
En definitiva, se presentaron muchos estudios que demuestran el avance del tratamiento en todos los subgrupos de tumores, y en todos los estadios. Hemos revisado unos pocos, pero lo que sí es importante decir es que debemos continuar investigando. Que aún no podemos curar a todas las pacientes, y que ese es nuestro objetivo final.
Montserrat Muñoz